Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Hamburg

  § 109 Abs 4 SGB 5, § 2 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 135 Abs 1 SGB 5
  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nur bei deren nach erwiesener Notwendigkeit

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nur bei deren nach erwiesener Notwendigkeit

• rechtsportal.de

  Ausschluss der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei ausreichender ambulanter Behandlungsalternative

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Denn die stationäre Implantation des Ereignisrecorders erfüllte nicht die Voraussetzung der Erforderlichkeit i.S. von § 39 SGB V. Der Grundsatz der Erforderlichkeit nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V beinhaltet ein abgestuftes System, wonach das Prinzip der Wirtschaftlichkeit stets eine sozialmedizinische Prüfung danach erfordert, ob ein ambulantes Vorgehen im konkreten Fall ausreicht, um der Krankheit angemessen zu begegnen, oder ob ein teilstationäres Verfahren notwendig wird oder, wenn dieses auch nicht ausreicht, ein vollstationäres Behandlungssetting allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (grundlegend BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - Az. B 1 KR 24/08 R - und Urteil vom 16. Dezember 2008, Az. B 1 KR 11/08 R, Rn. 16, 17, juris)).

  In der Tat kann die fehlende Abrechenbarkeit über den EMB dazu führen, dass die von den Fachärzten für medizinisch indiziert gehaltene Behandlung zwar stationär im Rahmen des dort geltenden sogenannten Verbotsvorbehalts (vgl. Ihle in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 135 SGB V (Stand: 15.06.2020, Rn. 11 und BSG, Az. B 1 KR 11/08 R, ebenda, Rn. 16) mangels Verbots der Diagnostikmethode erbracht werden kann, aber mangels der Erforderlichkeit der Behandlung im Rahmen einer stationären Versorgung nicht zulasten der Krankenkassen abrechenbar ist, andererseits der Implantation im Rahmen der ambulanten Versorgung deren fehlende Abrechenbarkeit rein praktisch entgegensteht.

  Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 16. Dezember 2008 (Az. B 1 KR 11/08 R, Rn. 14, mit Anm. Dr. F. vom 10.6.2009, "Keine Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung für Leistungen ohne positive Empfehlung des G-BA", beide in juris,) in der Streitkonstellation eines Versicherten gegen dessen Krankenkasse gerichtet auf Kostenerstattung für eine Liposuktion hierzu ausgeführt:.

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 12 mwN - LITT; BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, jeweils RdNr 15 mwN - Tomudex) .

  Denn es handelt sich bei der eine Diagnostik betreffenden zu detektierenden Grunderkrankung des Herzens nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder um eine wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung (vgl. BSG, Urteile vom 4.4.2006, B 1 KR 7/05 R und B 1 KR 12/04 R, beide in juris).

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 12 mwN - LITT;… BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, jeweils RdNr 15 mwN - Tomudex) .

  Auch Ausnahmen, wie sie in Form der sog. Seltenheitsfälle oder dem Systemversagen von der Rechtsprechung entwickelt worden sind (unter anderem BSG, B 1 KR 24/06 R, Rn. 17ff, ebenda), greifen hier nicht ein.

 
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  und weiter unten (…Rn. 17, 18 und so auch in den Entscheidungen des BSG vom 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R, Rn. 14 sowie vom 17.11.2015, B 1 KR 12/15 R, Rn. 14):.

  Wie das BSG bereits mehrfach (unter anderem im Urteil vom 17. November 2015 , B 1 KR 12/15 R, Rn. 23, juris) betont hat, steht einem Leistungserbringer für Leistungen, die er unter Verstoß gegen das Leistungserbringerrecht der GKV bewirkt hat, grundsätzlich kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu.

• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Denn nach der Rechtsprechung des BSG seien Leistungen in einem Ausnahmefall wie dem vorliegenden, bei dem eine vertragsärztliche Abrechnung zu Lasten der GKV allein durch das Fehlen einer Abrechnungsposition nicht möglich sei, in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des G-BA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedürfe (vgl. BSG, Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R).

  und weiter unten (Rn. 17, 18 und so auch in den Entscheidungen des BSG vom 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R, Rn. 14 …sowie vom 17.11.2015, B 1 KR 12/15 R, Rn. 14):.

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  "Zunächst Zu Recht hat sich das LSG darauf gestützt, dass ein Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch davon abhängt, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (vgl Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… ebenso BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23 ) .
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77; BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7) .
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol; vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 mwN;… BSG SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2 S 9 f;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 17).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol;… vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 mwN;… BSG SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2 S 9 f; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 17).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

  Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …

  Auszug aus LSG Hamburg, 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

  Denn es handelt sich bei der eine Diagnostik betreffenden zu detektierenden Grunderkrankung des Herzens nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder um eine wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung (vgl. BSG, Urteile vom 4.4.2006, B 1 KR 7/05 R und B 1 KR 12/04 R, beide in juris).
• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf …
• BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R

  Krankenversicherung - Leistungsausschluss der extrakorporalen Stoßwellentherapie …
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel (hier Continuous Glucosemonitoring System für …
• BGH, 22.10.2015 - IX ZR 100/13

  Formunwirksamkeit einer anwaltlichen Vergütungsvereinbarung für die Vertretung in …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R

  Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - Aufwendungsersatz für …
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen …
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen
• BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 14/11 R

  Krankenversicherung - Gewährung eines Apothekenrabatts für Arzneimittel - …
• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Übernahme der Krankenbehandlung für den Träger der …
• BSG, 16.07.1974 - 1 RA 183/73

  Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - Wertersatz - Rentenversicherung - …